Zgłoszenie działania niepożądanego

Osoba zgłaszająca działanie niepożądane
Zgłaszający:*
Imię:*
Nazwisko:*
Dane kontaktowe
Proszę podać numer telefonu. Jeżeli nie posiadasz numeru telefonu, podaj adres e-mail.
Telefon:*
Adres e-mail:*
Informacje o pacjencie
Płeć:*
Data urodzenia:
Wiek pacjenta:*
Inicjały pacjenta:*
Informacje o leku
Produkt:*
Numer serii produktu:
Opis zdarzenia:*
Zakres czasowy
(od kiedy do kiedy
występowało działanie
niepożądane):*
-
               
Lek stosowano od - do:* -
               
Dawka leku:*

*) - pola wymagane

Obsługa Pani/Pana zgłoszenia zdarzenia niepożądanego wymaga rejestracji i przetwarzania przez GSK Services Sp. z o.o. przekazanych przez Pani/Pana danych osobowych.
Może to dotyczyć między innymi Pani/Pana imienia i nazwiska, danych kontaktowych, a także udostępnionych nam danych dotyczących Pani/Pana zdrowia.
Takie dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu obsługi Pani/Pana zgłoszenia zdarzenia niepożądanego.

Bardziej szczegółowe informacje na temat przetwarzania danych osobowych można znaleźć pod adresem www.gsk.com/safety-privacy/

PL/PR/0010/14